Những điểm mới về bảo hiểm y tế từ 1/7/2026

Dưới đây là một số thay đổi nổi bật trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) từ 1/7/2026:

1. Áp dụng mức thanh toán 50% mức hưởng BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở 

Mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau:

– Thứ nhất, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

– Thứ hai, cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ cơ sở trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

– Thứ ba, cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Mức thanh toán 50% được tính như thế nào?

“50% mức hưởng” không được hiểu là quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%.

Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Hội An, người dân tham gia BHYT ở bất kỳ địa phương nào trên cả nước khi đến khám chữa bệnh đều được hưởng đầy đủ quyền lợi cao nhất theo mức hưởng của thẻ BHYT. Người bệnh không bị giới hạn mức thanh toán 50% do khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, giúp bảo đảm quyền lợi BHYT tối đa theo quy định hiện hành.

Ví dụ: Người bệnh tham gia BHYT tại Huế và thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Khi khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Hội An, người bệnh vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng 100%, thay vì chỉ được thanh toán 50% mức hưởng như một số trường hợp khám ngoại trú trái tuyến theo quy định mới.

Khách hàng tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Hội An luôn được hưởng đầy đủ quyền lợi thẻ BHYT mà không bị giới hạn mức chi trả 50% khi khám trái tuyến (không đúng cơ sở khám chữa bệnh đăng ký trong thẻ BHYT).

2. Miễn phí 100% cho hóa đơn khám chữa bệnh dưới 379.500 đồng

Bắt đầu từ ngày 1/7/2026 sẽ áp dụng mức lương cơ sở mới theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, tăng từ 2.340.000 đồng lên 2.530.000 đồng. Do mức đóng và nhiều mức hưởng BHYT được tính toán dựa trên lương cơ sở, nên khi lương cơ sở tăng, các chính sách liên quan cũng được điều chỉnh tương ứng theo hướng có lợi hơn cho người dân về mặt quyền lợi khám chữa bệnh.

Theo quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí nếu chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Khi mức lương cơ sở tăng lên 2.530.000 đồng từ ngày 1/7/2026, ngưỡng này cũng được nâng lên theo:

• Mức cũ (trước 1/7/2026): 2.340.000 x 15% = 351.000 đồng.

• Mức mới (từ 1/7/2026): 2.530.000 x 15% = 379.500 đồng.

Do đó, khi người bệnh khám bệnh đúng tuyến có hóa đơn dưới 379.500 đồng, sẽ được miễn đồng chi trả với quỹ BHYT. So với trước đây, ngưỡng hưởng trọn vẹn này đã tăng thêm 28.500 đồng.

3. Tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng nếu số tiền đồng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Khi lương cơ sở tăng lên 2.530.000 đồng, ngưỡng số tiền đồng chi trả để được hưởng quyền lợi sẽ tương đương: 2.530.000 x 6 = 15.180.000 đồng.

Người bệnh đã chi trả vượt quá 15.180.000 đồng trong năm (với các chi phí thuộc phạm vi BHYT), sẽ được cấp “Giấy xác nhận không đồng chi trả” và được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT suốt thời gian còn lại của năm đó. Đây là “phao cứu sinh” quan trọng với những người bệnh mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh mạn tính cần điều trị dài ngày với chi phí cao.

4. Tăng mức thanh toán tối đa cho thiết bị y tế kỹ thuật cao

Theo chính sách bảo hiểm y tế từ 1/7/2026, quỹ BHYT sẽ thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho 1 lần dùng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở:

• Mức cũ (trước 1/7/2026): 2.340.000 x 45 = 105.300.000 đồng.

• Mức mới (từ 1/7/2026): 2.530.000 x 45 = 113.850.000 đồng.

Hạn mức chi trả mới sẽ tăng 8.550.000 đồng cho mỗi lần dùng dịch vụ kỹ thuật cao, giúp người bệnh có cơ hội tiếp cận với các phương pháp điều trị tiên tiến nhất mà không phải bù thêm số tiền lớn.

Lưu ý: Mức thanh toán thiết bị y tế kỹ thuật cao rất có ý nghĩa, đặc biệt trong các phương pháp điều trị chuyên sâu/kỹ thuật cao như thay khớp gối/khớp háng, đặt stent mạch vành, ống nội soi (trong phẫu thuật nội soi)… Khi tăng mức thanh toán tối đa, người bệnh có thể tiết kiệm hàng chục, thậm chí hàng trăm triệu đồng cho mỗi lần điều trị.

5. Cập nhật mức đóng BHYT mới từ ngày 01/7/2026

Tăng mức lương cơ sở từ ngày 1/7/2026 cũng kéo theo thay đổi mức đóng bảo hiểm y tế. Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở hoặc lương tháng tùy trường hợp.

1. Mức đóng BHYT hộ gia đình

Với mức đóng tương đương 4,5% lương cơ sở mỗi tháng, chi phí đóng bảo hiểm y tế từ 1/7/2026 sẽ thay đổi như sau:

Do lương cơ sở tăng, số tiền đóng thực tế của mỗi cá nhân trong hộ gia đình sẽ cao hơn so với giai đoạn trước 1/7/2026. Tuy nhiên, chi phí tăng cũng đi kèm với mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh, mang lại giá trị bảo vệ cao hơn cho người dân.

2. Mức đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên

Học sinh, sinh viên là nhóm được Nhà nước hỗ trợ rất lớn về mức đóng bảo hiểm y tế từ 1/7. Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, học sinh, sinh viên tiếp tục được ngân sách Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức phí đóng BHYT:

• Mức đóng đầy đủ (4,5% lương cơ sở): 113.850 đồng/tháng.

• Số tiền học sinh, sinh viên thực đóng (sau khi được hỗ trợ ít nhất 50%): Khoảng 56.925 đồng/tháng.

Mặc dù mức đóng có tăng theo lương cơ sở, nhưng nhờ sự hỗ trợ mạnh mẽ từ chính sách, chi phí tham gia bảo hiểm y tế từ 1/7 của học sinh, sinh viên vẫn ở mức rất thấp, chỉ hơn 50.000 đồng/tháng.

Khi các chính sách BHYT ngày càng mở rộng quyền lợi, việc lựa chọn cơ sở y tế có áp dụng BHYT đầy đủ và minh bạch giúp người bệnh tối ưu hóa quyền lợi khám chữa bệnh của mình. Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Hội An là địa chỉ khám, tư vấn và điều trị bệnh uy tín, áp dụng thanh toán BHYT theo đúng quy định hiện hành, đồng thời hỗ trợ nhiều bảo hiểm tư nhân, giúp người bệnh thuận tiện trong quá trình khám chữa bệnh.

Việc điều chỉnh chính sách bảo hiểm y tế từ 1/7/2026 mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, đặc biệt là việc mở rộng quyền lợi khám ngoại trú trái tuyến và nâng mức hưởng khám chữa bệnh áp dụng kỹ thuật cao. Những thay đổi này không chỉ giúp người bệnh có thêm lựa chọn khi tiếp cận cơ sở y tế phù hợp, mà còn góp phần giảm gánh nặng chi phí điều trị.

Nguồn tham khảo: